Bestellungen

Nutzen Sie unseren Online-Service zur Rezeptbestellung für Medikamente, die Ihnen als Wiederholungsrezepte verordnet wurden oder ein Überweisungschein zum Facharzt zum Kontrolle.

 

Bitte denken Sie daran, dass das Rezept bzw. Überweisungschein abgeholt werden muss.

 
Bitte füllen Sie alle mit * markierten Felder aus. (Pflichtfelder)
Patient: Für welchen Patient ist die folgende Bestellung?
Anrede
Ihr Name*
Ihr Vorname*
Ihr Geburtstag*
PLZ/Ort
Strasse und Hausnummer
Telefon*
E-Mail*
Ihre Bestellung: Rezept.
1. Verordnung
Menge:
2. Verordnung
Menge:
3. Verordnung
Menge:
Ihre Bestellung: Überweisung.
Facharztbezeichnung:
Grund der Überweisung
(Restzeichen: 1000)
Facharztbezeichnung:
Grund der Überweisung
(Restzeichen: 100)
* Versicherung der Richtigkeit Ihrer Angaben
Datenschutz: Wir respektieren die ärztliche Berufsordnung, die untersagt, Patienten, die persönlich nicht bekannt sind, per E-Mail oder Telefon individuell zu beraten; für eine Beratung suchen Sie bitte die Praxis auf. Per Bestell-Formular an uns übermittelte Daten und/oder personengebundene Informationen werden nach den Grundsätzen der ärztlichen Schweigepflicht streng vertraulich behandelt. Bitte beachten Sie, dass E-Mails unverschlüsselt übertragen werden.
* Datenschutz Bestimmungen gelesen
Zum Schutz vor Spamattacken muss der links dargestellte Sicherheitscode (Zahlen-Buchstabenkombination) in das Eingabefeld übertragen werden!
 Grafik neu laden | Code anhören
    

DWFormgenerator 7.0.0